NASZE DOŚWIADCZENIA W PLASTYCZNYM ZAOPATRZENIU OPARZONYCH DZIECI

Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Berlin-Buch Kierownik: doc. dr Ilza Krause e Oparzenia cieplne 1 i powierzchniowe 2 stopnia nie stwarzają kłopotów ani diagnostycznych ani leczniczych, natomiast niekiedy znaczne trudności przedstawia ocena miejsca co do głębokości oparzeń 2 i 3 stopnia. Mylna ocena głębokości oparzenia, zwłaszcza na kończynach, prowadzi do opóźnionego właściwego leczenia i do powstania najczęściej rozległych przykurczów (przezrocze 1 i 2).

Patrząc retrospektywnie należałoby w tych przypadkach, w których widzimy uszkodzenia 3 stopnia wyciąć pierwotnie martwicze tkanki, a ubytki pokryć skórą pełnej grubości. W większości przypadków jednak głębokość oparzenia można ocenić dopiero po 5-7 dniach, kiedy staje się widoczne oddzielanie tkanek martwiczych. Jeżeli rana oparzeniowa jest czysta, można by przypadki początkowo nie ocenione właściwie, poddać wczesnej operacji w terminie od 2 do 14 dni po wypadku. Jeżeli nie jesteśmy w stanie pierwotnie ocenić stopień i głębokość oparzenia, przyjmujemy postawę wyczekującą (przezrocze 3, 4, 5). To dziecko doznało oparzenia żarzącym się popiołem i nie można było przy przyjęciu ocenić stopnia głębokości uszkodzenia.

Przezrocze 6 i 7 przedstawia badanie kontrolne po 4 latach po pierwotnym wycięciu i przeszczepieniu pełnej grubości skóry. Ciężki wstrząs, bardzo rozległe oparzenie, niewłaściwe pierwsze zaopatrzenie i objawy zakażenia nakazują wstrzymanie się od takiego postępowania, tj. od pierwotnego wycięcia i pokrycia.

U 54,3% naszego materiału chorych z uszkodzonymi termicznie rękami pierwsza pomoc na miejscu wypadku polegała na zaopatrzeniu oparzenia maścią tranową, lub mąką ziemniaczaną. Ci chorzy nie byli poddani pierwotnemu wycięciu, lecz przygotowywani do wczesnej operacji. Jeżeli rany oparzeniowe mimo miejscowego przygotowania antybiotykami nasuwają podejrzenie zakażenia, to mimo to podejmujemy próbę przeszczepienia, ale pobieramy całkiem cienkie paski skóry, ponieważ dalsze wyczekiwanie sprzyja wzrastaniu niebezpieczeństwa zakażenia. Jeżeli jednak rana daje podstawy do przypuszczenia o niepo- wikłanym przebiegu w gojeniu, można pobrać płatki skóry grubsze i położyć je głównie w miejscach czynnościowo ważnych. Na twarzy, rękach, stopach i w okolicy narządów płciowych, zarówno przy pierwotnych zaopatrzeniach, jak i przy wczesnych operacjach stosujemy materiał własnopochodny, w przeciwieństwie do oparzonych okolic tułowia, gdzie chętnie kładziemy skórę konserwowaną. Pobieramy przeszczep i pokrywamy ranę oparzeniową na jednym posiedzeniu. W wielu wypadkach mimo zaopatrzenia ubytku skórą pełnej grubości, nie można uniknąć przykurczów wskutek naturalnej skłonności przeszczepu do kurczenia się (przezrocze 8).

Po reoperacjach, które wówczas przeprowadzano przy pomocy wielorakich plastyk „Z” wyniki czynnościowe nie są najlepsze. W wielu wypadkach przykurczów posługujemy się własnopochodnymi płatami pełnej skóry, jako uszypułowane bądź jako płaty wolne. Po tych zabiegach mamy 90% zupełnie dobrych wyników, uzupełniając zabieg operacyjny pełną rehabilitacją.

Przezrocze 9 przedstawia ciężki przykurcz 2 do 5 palca ręki po oparzeniu 3 stopnia. Po usunięciu blizn i przeszczepie pełnej grubości skóry w obecnej kontroli po 6 latach dziecko ma pełną ruchomość palców (przezrocze 10 i 11).

W doleczaniu oparzonych palców i dłoni stosujemy rodzaj drabinkowego aparaciku, przy pomocy którego rodzice dziecka mogą strzec je przed nawrotem przykurczu (przezrocze 12 i 13). Przezrocze 14 pokazuje przykurcz w obrębie szyi, który po zabiegu przez trzy tygodnie był w takiej pozycji reklinacyjnej. Na przezroczu 15 widzimy ostateczny wynik leczenia. Przezrocze 16 pokazuje przykurcz piersiowo-ramienny. Przezrocze 17 i 18 przedstawia stan w 6 lat po plastycznej operacji. Przykurcze pachowe poprawiamy przy pomocy techniki „Z”. Dawniej dzieci z przykurczami pachowymi unieruchamialiśmy po operacjach w pełnym opatrunku gipsowym, co było bardzo niewygodne i właściwie zbędne. Obecnie zakładam longet gipsowy utrzymujący uniesienie i odwiedzenie kończyny, (przezrocze 19).

NASZE DOŚWIADCZENIA W PLASTYCZNYM ZAOPATRZENIU OPARZONYCH DZIECI CZ. II

Cieplne oparzenia w okolicy pachwinowej i kroczowej unieruchamiamy w opatrunku gipsowym (przezrocze 20). Przezrocze 21 przedstawia bliznowate przykurcze palców stopy od 2 do 5 obustronnie. Przezrocze 22 i 23 ilustruje stan po 7 latach po plastycznej poprawie z pomocą płata pełnej grubości skóry. Przezrocze 24 przedstawia kość pokrywy czaszki w okolicy czoła obnażoną z okostnej po oparzeniu prądem elektrycznym.

Przezrocze 25 – przeszczep rotacyjny pokrywa ubytek. Przezrocze 26 – wynik po 8 latach kontrolnych. Ubytki kości w związku z jej zapaleniem wypełniły się tkanką kostną i częściowo łączną.

Przezrocze 27 ukazuje innego chorego uszkodzonego prądem elektrycznym. Przebieg powikłany był zapaleniem kości ciemieniowej i opon mózgowych i koniecznością usunięcia części kości ciemieniowej. Przesuwane płaty skórne z sąsiedztwa doprowadziły do wygojenia.

Przezrocze 28 i 29 przedstawia kontrole po 18 miesiącach pobytu w szpitalu. Utrzymuje się ubytek pokrywy czaszki. Elektryczne uszkodzenia mimo ciężkich uszkodzeń kości czaszki goją się nie uszkodzając klinicznie mózgu, mimo że w EEG utrzymują się pewne zmiany jeszcze dłuższy czas.

Z plastykami ubytków kości czaszki staramy się czekać nawet do trzech lat, z uwagi na skłonność dziecięcą – mimo opóźnienia – do wygojenia. W związku ze wrostem motoryzacji i ruchu ulicznego wzrosła ilość urazów, zwłaszcza komunikacyjnych. Urazy te dotyczą również dzieci. Urazy klatki piersiowej nie są częste i występują w 0,05% ogólnej ilości urazów, jeżeli wykluczyć drobne rany powłok klatki piersiowej i pęknięcia żebra bez przemieszczenia, co sprawia trudności diagnostyczno-terapeutyczne. Śmiertelność z powodu urazów klatki piersiowej waha się od 2% do 15% w zależności od tego czy uraz dotyczył tylko klatki piersiowej, czy też był wieloogniskowy. Jeżeli do urazu klatki piersiowej dochodzi uraz innego narządu np. mózgu lub kręgosłupa, śmiertelność wzrasta do 6,6%. Jeżeli obejmuje trzy układy wynosi średnio 58%. Czteroogniskowy uraz klatki piersiowej ma 100% ryzyko zgonu.

Trudno mówić o pierwszej pomocy w urazie klatki piersiowej. Obowiązuje tu reguła postępowania taka jak we wszystkich ciężkich urazach połączonych ze wstrząsem – zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i, w przypadku niewydolności oddechowej, prowadzenie oddechu sztucznego. Diagnostyka w szpitalu, do którego wszystkie urazy klatki piersiowej powinny być kierowane, oparta jest głównie na rtg klatki piersiowej i gazometrii oraz typowych badaniach rutynowych. Uszkodzenia mogą dotyczyć samego szkieletu klatki piersiowej, narządów w niej mieszczących się oraz jednego i drugiego jednocześnie. Złamanie licznych żeber po jednej lub obu stronach powoduje wgniecenie ściany klatki piersiowej co utrudnia oddychanie przez ucisk na płuca, ogranicza wymianę gazową. Jeżeli do tego dołącza się stłuczenie płuca z gromadzeniem się w nim wydzieliny, dochodzi do złej wentylacji i kłopotów oddechowych. Leczenie mechaniczną wentylacją jest w tym przypadku postępowaniem z wyboru. Rozprężone płuca stabilizują zgnieciony fragment klatki piersiowej i zmniejsza pracę oddechową. U dzieci rzadko spotykamy liczne złamania żeber ze względu na ich elastyczność. Coraz częściej stosowana reanimacja dzieci, jeżeli jest skuteczna, pociąga za sobą złamania 3-4 żeber po stronie lewej i tu należy pamiętać, że ten dodatkowy uraz wymaga zazwyczaj wentylowania w I okresie za pomocą respiratora.

NASZE DOŚWIADCZENIA W PLASTYCZNYM ZAOPATRZENIU OPARZONYCH DZIECI CZ. III

Stłuczenie płuca jest najczęściej spotykanym uszkodzeniem w wyniku urazu. Dochodzi do wysączania się krwi i płynu obrzękowego, do pęcherzyków i przestrzeni śródmiąższowej. To wiąże się ze zmiejszeniem zapadania płuca, zaburzeniem przepływu płucnego i wentylacji oraz wzrostem wysiłku oddechowego. Zmiany te mogą nie występować w Rtg zaraz po urazie, lecz po 24 godz. zazwyczaj uwidaczniają się pod postacią zacienienia. Stłuczenie płuca można przeoczyć, zwłaszcza gdy uraz był wieloogniskowy i na pierwszy plan wysuwały się objawy z innego układu. Przejaśnienia na rentgenogramie zależne od resorbcji krwiaka i odkrztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego, występuje po kilku dniach, a całość wraca do normy w ciągu 3 tygodni. Uszkodzenie płuca powoduje najczęściej narastającą odmę ze spadnięciem płuca. W przypadku uszkodzenia dużego oskrzela szybko narastająca odma powoduje ucisk na płuco zdrowe, a objawowo – dużą duszność spoczynkową, która ’ wymaga natychmiastowej dekompresji. W wypadku niemożności zało- żenią drenażu ssącego należy wkłuć choremu do klatki piersiowej igłę z palcem gumowym, w którego szczycie byłby otwór spełniający rolę wentylu. Kontrolne badania radiologiczne i gazometrycznego chorego informują o przebiegu leczenia i wskazaniach do ewentualnej torakotomii.

Uszkodzenie tchawicy i bliższej części oskrzela lewego powoduje odmę śródpiersiową przechodzącą na szyję, twarz i klatkę piersiową. Jeżeli uszkodzenie jest małe, może zamknąć się samoistnie.

Narastanie odmy możemy przerwać wkłuciami grubych igieł w okolicę mostka i szyji lub wprowadzeniem drenu do przestrzeni zamostkowej od strony wcięcia jarzmowego. Przeciek powietrza powodujący złą wentylację płuc jest wskazaniem do operacyjnego jego zamknięcia. Uszkodzenie oskrzela prawego i dolnej części lewego powoduje odmę opłucnową po odpowiedniej stronie. Ze względu na istniejący duży przeciek powietrza i blizny zwężające po ewentualnym samoistnym wygojeniu uszkodzenia, poleca się operacyjne zamknięcie oskrzela.

Uszkodzenie przełyku jest ciężkim powikłaniem urazu klatki piersiowej i tu na pierwszy plan uwidaczniają się objawy zapalenia śród- piersia. Wczesne zespolenie przełyku może zapobiec największemu powikłaniu jakim jest ropne zapalenie śródpiersia i opłucnej. Urazowe pęknięcie przepony najczęściej występuje równocześnie z urazem innego układu. Jeżeli uszkodzenie jest niewielkie i nie upośledza oddychania w obliczu ciężkiego urazu mózgu lub miednicy uchodzi uwadze lekarza i bywa rozpoznawane dopiero po wyprowadzeniu dziecka ze wstrząsu lub po całkowitym jego wyleczeniu. Pęknięcie przepony wymaga z reguły operacyjnego zeszycia.

Dodaj Komentarz