Rekonstrukcja nerwów obwodowcyh

Jeżeli chodzi o urazy nerwów bezwzględnie góruje szew pierwotny koniec do końca. Natomiast w przypadkach rekonstrukcji nerwów obwodowych bezwzględną wyższość ma szew nerwów koniec do końca, nad interpozycją w postaci przeszczepów kablowych. W tej chwili wszyscy stoją na stanowisku, że szew bezpośredni daje lepsze wyniki od szwu kablowego. Teoretyczne założenia szwów nerwów obwodowych nie wymagają komentarzy. Do niedawna propagowana przez Milezjego technika szycia pęczków nerwów i usuwania epineurium – nanerwia, w tej chwili zostaje zarzucona. To spostrzeżenie było oparte na tym, że epineurium doprowadza do ucisku pęczków nerwowych i do wytworzenia się ner- wiaka i blizny. Znacznie bardziej nerw w czasie usuwanie epineurium zostaje uszkodzony niż w przypadkach, gdzie my tych pęczków nie pro- forujemy i nie rozdzielamy. Tak samo szew poszczególnych kabli w tej chwili daje wyraźnie gorsze wyniki nad zespoleniem epineurialnym. Okazało się, tak jak w wielu przypadkach, że prostsza metoda daje o wiele lepsze wyniki niż ta najbardziej wysublimowana, która wynikła stąd, że było to dążenie za wszelką cenę do poprawy wyników, które po szwie nerwów obwodowych nie są i w dalszym ciągu nie będą najlepsze. Tu jest pokazane uszkodzenie nerwu pośrodkowego, gdzie po przygotowaniu końców tego nerwu do zespolenia ubytek nie przekracza 1,5 cm. Ubytek oczywiście w proporcji do 2 cm na ręku dziecka bez żadnej trudności daje się pokonać zgięciem w stawie łokciowym. Natomiast szycie nerwu przy zgiętej ręce w stawie łokciowym jest wprost niemożliwe. Dlatego musimy szyć przy zgiętym nadgarstku i przy zwolnieniu nerwu za pomocą 2 cugli, które pozwolą na zeszycie nerwu, pod mikroskopem bez większych trudności. Pod koniec zabiegu po zgięciu ręki w łokciu cugle te przecinamy, regularnie stwierdzamy, że to co szyliśmy przez 2 godziny pod napięciem, przy zgięciu łokcia nie wywołuje najmniejszego napięcia. To jest przykład wyraźnej budowy kablowej nerwu pośrodkowego. Gdybyśmy mieli aparat do stymulacji nerwowej — być może byśmy tutaj mogli w tej okolicy, ona topograficznie jest znana – odnaleźć gałęź wsteczną nerwu pośrodkowego i szwem perineuralnym osobno ją zespolić.

Z praktycznego punktu widzenia nerw pośrodkowy jest nerwem czuciowym i orientacja dokonana na podstawie małoskopowej budowy poszczególnych pęczków uzupełniana naczyniami na epineurium jest wystarczająca, ażeby uzyskać rzeczywiście dobry powrót czucia bez unerwienia motorycznego odwodziciela krótkiego kciuka i przeciwstawiacza. W wielu przypadkach czynność przeciwstawienia kciuka po uszkodzeniu nerwu pośrodkowego, szczególnie u dzieci nie jest wcale zła, a jeżeli ma już to miejsce, nie pozostaje nic innego jak transpozycja przywracająca opozycję kciuka. Tutaj są założone 2 szwy po obu stronach i widać, że ten nerw zupełnie swobodnie jest zbliżony do siebie. Tutaj jest trzeci nerw. Szycie nerwów poprawne możliwe jest tylko pod mikroskopem, używając nici od 10 zero wzwyż. Proszę zwrócić uwagę na kikut bliższych nerwów na kikut dalszych, w tej chwili są sobie równe. Po puszczeniu zacisku zawsze regularnie powtarza się objaw zwielokrotnienia kikuta obwodowego, które jest spowodowane tylko zastojem żylnym w kikucie dalszym. Tutaj są szwy zbliżające, epineurium w tętnicach odżywczych nerwu pośrodkowego. Przeszczep kablowy jest możliwy do wykonania z tym, że osobiście nie widziałem powrotu motorycznej, mówię o nerwie łokciowym po przeszczepie kablowym. Natomiast u dzieci po pierwotnym lub wtórnym zeszyciu nerwu łokciowego spotyka się często zadziwiająco dobry powrót czynności ruchowej, a przecież nerw łokciowy unerwia wszystkie mięśnie autonomiczne ręki, jak również dochodzi do dużej odbudowy. Zaniki mięśniowe po szwie nerwu łokciowego zwykle cofają się.

Dodaj Komentarz