Technika operacyjna w odniesieniu do ręki operowanej

Slajd 1. Dwa słowa na temat techniki operacyjnej w odniesieniu do ręki operowanej. Pani Tetmajer wspomniała, że można u dzieci wykonywać zabiegi w znieczuleniu przewodowym czy splotowym lub pod- pachowym. Wydaje się, że specyfika operacji u dzieci wymaga w większości wypadków znieczulenia ogólnego. Zabiegi są długie, to przy współczesnym znieczuleniu samo postępowanie się skraca – nie mówiąc o tym, że dziecko operować w znieczuleniu przewodowym wydaje się, ze wszech miar bardziej trudne.

Co do samych cięć operacyjnych. Wiadomo, że przy urazach ścięgien powinniśmy ranę dostatecznie rozszerzyć. Można wychodzić z założenia, że niezależnie od tego, czy rana ma 1 cm czy 10 cm długości – w tym samym czasie ulegnie zrośnięciu. Zakładając poprawną technikę operacyjną – mniej dokonamy zniszczeń i spustoszeń, dokonując rozległego otwarcia rany i dojścia do uszkodzonych elementów niż mielibyśmy dokonywać operacji w małym polu operacyjnym. Slajd 1 pokazuje nowy aktualny obowiązujący sposób otwarcia palca, gdzie płat skóry ścięcia środkowo-bocznego pozbawiony jest i unaczynienia, i unerwicenia, czyli tzw. pępek naczyniowo-nerwowy leży po stronie grzbietowej palca. Chodzi o istotę sprawy – ażeby płat odchylony i stwarzający dostęp do ścięgna nie zawierał w sobie ani tętnicy, ani nerwu, gdyż w odcinku bliższym proksymalnym palca, jeżeli taką ranę mielibyśmy odchylić – wtedy ten nerw krzyżuje nam przebieg rany i utrudnia Dostępowanie operacyjne. To nie ma wpływu na gojenie się tak odchylonej skóry na palcu, bowiem unaczynienie tkanek ręki szczególnie u dzieci jest doskonałe.

Slajd 2 – dalszy ciąg powtórzenia cięcia środkowo-bocznego, czyli standardowe dojście do palca. Natomiast w przypadkach tych, kiedy musimy przedłużyć cięcie z palca na dłoń, do niedawna obowiązujący zakaz aby nie łączyć tego cięcia z cięciem dłoniowym – stracił obecnie na znaczeniu. Oba palce od strony promieniowej tzn. palec drugi i palec trzeci łączymy z punktem na dłoni leżącym w punkcie zgięciowym dłoni bliższej, w przedłużeniu przestrzeni między palcem drugim a trzecim z punktem A. Natomiast z punktem B łączymy wszystkie cięcia zbiegające z palców poprzednich z wyjątkiem cięcia od strony promieniowej, od strony łokciowej, palca drugiego, gdzie cięcie przebiega w linii fizjologicznego cięcia skóry i to jest to cięcie które przebiega do punktu B.

Przebieg ścięgien obu zginaczy w kanale palcowym w pochewce włóknistej

Slajd 3. Z obowiązku omawiając urazy ścięgien pozwolę sobie przypomnieć slajdy, na którym są zaznaczone okolice, które w zależności od umiejscowienia ścięgien przedstawiają się większe lub mniejsze trudności. Jeżeli chodzi o strefę pierwszą, od której przebiega zginacz głęboki, to urazy ścięgien w tym odcinku wymagają w zasadzie pierwotnego szwu ścięgien zginaczy. Nie powinniśmy dążyć do tzw. reinsekcji, tzn. wycinanie kikuta obwodowego i przyszywanie bliższego końca zgi- nacza do podstawy paliczka bliższego a chociaż to jest nęcące, to wtedy wydaje się, że miejsce szwu i miejsce potencjalnego zrostu jest usunięte – ale to doprowadza do dużych zaburzeń sił działających na palec i z reguły spotykamy się z utrwalonym zgięciem w stawie międzypalco- wym dalszym. W szczególności u dzieci szew pierwotny zginacza głębokiego jeżeli nawet nie da pełnej amplitudy poślizgu zginacza, to zawsze nam da moment element tenodezy, która ustawi ten palec w zgięciu czynnościowo bardzo korzystnym.

Strefa druga sprawiająca najwięcej trudności operacyjnych obejmuje przebieg ścięgien obu zginaczy w kanale palcowym w pochewce włóknistej. To jest strefa, która sprawia dotąd wszystkim chirurgom na całym świecie największe trudności. Powołując się na liczne statystyki wszystkie są zgodnee, że po doskonale wykonanym zabiegu, po doskonale wykonanym pierwotnym szwie – uzyskujemy 75% wypadków dobrych i bardzo dobrych. Pozostałe 25% nawet w wykonaniu dobrego specjalisty kończy się niepowodzeniem. Należy przyjąć, że jeżeli ten zabieg, szew pierwotnych ścięgien w obrębie strefy niczyjej, będzie wykonany w warunkach niedoskonałych przez chirurga operującego niedobrą techniką operacyjną i nie mającego instrumentarium i materiałów operacyjnych, to właściwie można mieć pewność, że wynik będzie zły. Co gorsze zostanie przekreślona możliwość wtórnej naprawy ścięgna czyli inaczej przeszczepu. I ten trud chirurga, który poświęci swoje najlepsze chęci aby przywrócić sprawność palcu doprowadzi do całkowitego zamrożenia palca, zniesienia całkowitej jego ruchomości i praktycznie wtórny przeszczep ścięgna w takich warunkach jest niemożliwy. Stąd wniosek, że jeżeli nie ma warunków na pierwotny szew ścięgien zginaczy w obrębie strefy niczyjej – to zakaz Banela w dalszym ciągu obowiązuje.

Dodaj Komentarz