Zasady pierwszej pomocy chirurgicznej w urazie ręki dziecka cz. II

Oczyszczenie ręki. Skuteczne usunięcie zanieczyszczeń ran ręki jest podstawowym warunkiem dobrego gojenia. Wielu autorów (Scharli, Buck-Gramsko, Towfigh) zalecają odkażanie ręki w sposób podobny do mycia rąk chirurga przed zabiegiem. Wielogodzinny okład z płynu dezynfekującego (Hibitan 2-10%») lub antybiotyku jest również polecany. Wszyscy są zgodni, że rutynowe umycie pola operacyjnego nie jest wystarczające, a zamalowanie go barwnikiem – wręcz szkodliwe dla plastycznego zabiegu.

Równie ważne jest usunięcie tkanek martwiczych. Dla zidentyfikowania ich można posłużyć się zaciskiem Esmarcha, który szybko puszczony pozwoli wykryć krwawiące naczynia. Zarówno uraz mechaniczny jak i oparzenie wymagają oczyszczenia całej kończyny, z obcięciem paznokci.

Zabieg chirurgiczny. Oczyszczona rana, zabezpieczona przed wtórnym zakażeniem nie wymaga natychmiastowego zabiegu. Niektórzy autorzy (Mark Izelin) zalecają wręcz zabieg odroczony, twierdząc, że w ciągu pierwszych dni po urazie następuje mobilizacja mechanizmów obronnych organizmu. Poprawienie stanu ogólnego dziecka i zorganizowanie maksymalnie dobrych warunków dla przeprowadzenia rozległego, trudnego i długotrwałego zabiegu – nie bdą więc szkodliwym opóźnieniem leczenia.

Pierwszym etapem zabiegu jest stabilizacja kośćca ręki. Nieprzemiesz- czające się złamania nie wymagają fiksacji. Natomiast złamania wielo- odłamowe, przemieszczone w płaszczyźnie czołowej dłoni – są wskazaniem do założenia szwu kostnego lub cienkiego drutu lub igły możliwie bez uszkodzenia chrząstki nasadowej. W złamaniach kości paliczków najchętniej stosowałam wyciągi bezpośrednie za odłam obwodowy, poniżej strefy wzrostowej. Złamania w płaszczyźnie strzałkowej dłoni dają się zreponować przez odpowiednie ustawienie odłamu obwodowego i unieruchomienie. ..

Zabieg na częściach miękkich rozpoczynamy od usunięcia tkanek martwiczych, jak najoszczędniej – zwłaszcza w zakresie części chwytnej ręki. Identyfikacja tkanek jest możliwa tylko przy zastosowaniu lupy operacyjnej. Atraumatyczne operowanie zabezpiecza przed wtórnym uszkodzeniem tkanek.

Uszkodzenie ścięgien. Przecięcie lub zmiażdżenie ścięgna jest jednym z częściej stwierdzanych urazów. Przecięcie ścięgien zginaczy tzw. „ziemi niczyjej” jest jednym z trudniejszych do rekonstrukcji. Zabieg ten u dorosłych jest domeną oddziałów specjalistycznych. W dyskusji podczas Sympozjum w Klagenfurt podkreślano, że nowością jest osiąganie dobrych wyników w tych przypadkach przez chirurgów dziecięcych. Zależność dobrego wyniku od techniki operacyjnej potwierdzają doniesienia z Instytutu Mikrochirurgii Ręki w Trzebnicy.

Ciekawa dyskusja rozwinęła się w Bydgoszczy wokół tematu czasu unieruchomienia po szyciu ścięgien u dzieci. Zastanawiające są wyniki Instytutu w Trzebnicy, gdzie uzyskuje się bardzo dobrą funkcję uruchomiając w pierwszych dniach po zabiegu przez zastosowanie samorehabili- tacji. Samoistne ruchy czynne świadczą, że dziecko nieodczuwa bólu, co z kolei przemawia za brakiem stanu zapalnego. Ruchy zapobiegają powstawaniu zrostów. „Ex juvantibus” można zgodzić się na szybkie uruchamianie. Większość jednak autorów jest za utrzymywaniem opatrunku gipsowego ponad 2 tyg. W przypadkach gdy szyte ścięgno goi się „per secundam” – w obrębie szwu powstają ogniska martwicy i naciek zapalny – dłuższe unieruchomienie jest umotywowane, jakkolwiek nie może zapewnić dobrego wyniku. Na zakończenie oceny szwów ścięgien w okolicy tzw. „ziemi niczyjej” przytoczę wyniki Schweizera, który po wykonaniu szwu pierwotnego miał 100% powodzeń i Wilhelma – który po zabiegach uwolnienia ścięgien ze zrostów – tenolizy uzyskiwał poprawę zaledwie w 28% przypadków.

Reasumując: wczesny, atraumatyczny szew ścięgna jest podstawowym warunkiem powodzenia zabiegu. W praktyce jednak nie będąc „Ambulatoryjna chirurgia” pewnym przebiegu gojenia – nie możemy zrezygnować z 2-tygodnio- Wego unieruchomienia, i to z objęciem stawu łokciowego. Szybki przebieg rehabilitacji świadczyć będzie w tych razach o braku masywnych zrostów w obrębie szwu ścięgna.

Uszkodzenie nerwów. Pierwotne zeszycie przeciętego nerwu za otoczkę, bez uszkodzenia aksonu je-st postępowaniem ogólnie przyjętym, pod warunkiem zachowania techniki mikrochirurgicznej. Jeśli nie ma warunków do wykonania takiego zabiegu – należy jak najszybciej wykonać „szew pierwotny opóźniony” – najdłużej po 3 tygodniach. Engert na 95 przypadków szycia nerwu u dzieci, tylko w 5 wykonał szew opóźniony. Wszystkie przypadki szwu pierwotnego zakończyły się pomyślnie, czynność nerwu wróciła po okresie krótszym niż 5 miesięcy. Brak czynności nerwu po tym okresie jest wskazaniem do usunięcia blizny nerwu. Wszyscy podkreślają bezcelowość wykonywania szwu nerwu pod napięciem. Przypadki rozleglejszych uszkodzeń wymagają więc przeszczepu. Niestety nie znalazłam w dostępnym piśmiennictwie opisów powodzeń w tej dziedzinie plastyki u dzieci.

Skóra. Po zaopatrzeniu struktur głębszych konieczne jest pokrycie ran skórą bez jej napięcia. Trzeba pamiętać o bardzo dużej elastyczności skóry dziecka i unikać jej naciągania. Opisywane są przypadki utraty palca, żywego jeszcze po urazie, na skutek zaciśnięcia jego naczyń zeszytą skórą. Rozporządzamy techniką przesunięć skóry z otoczenia rany, wszywanie w okolicę dalszą, pokrywanie wolnym przeszczepem skóry odtłuszczonej pełnej grubości. Płaty warstwowe (3/4 grubości skóry) często stosowane u dzieci nie są korzystne w plastyce ręki. Do plastyk amputowanych opuszek palców nadają się tylko płaty uszypułowane.

Dodaj Komentarz